Kératocône : traitement par greffe de cornée
Le kératocône est une pathologie évolutive sous l’effet de laquelle la cornée prend peu à peu une forme en cône. A ses stades les plus avancés, cette affection peut nécessiter une greffe de cornée.
Greffe de cornée : qu’est-ce que c’est ?
La cornée est une lentille naturelle qui assure à l’œil environ 2/3 de son pouvoir de réfraction, le tiers restant étant dû au cristallin. Il existe différentes couches cornéennes. La plus externe est appelée « épithélium ». Plus profondément, se situe la couche intermédiaire ou « stroma », située au-dessus de la strate la plus profonde (« endothélium »).
Le kératocône est une maladie dont les causes exactes sont encore incomprises. Cette pathologie entraîne une déformation de la cornée qui prend peu à peu une forme en cône par dégénérescence stromatique.
Elle crée une gêne importante chez les patients qui en sont atteints, engendre entre autres de la fatigue visuelle, des maux de tête, ces symptômes s’accompagnant d’astigmatisme, parfois de myopie.
Dans les cas les plus avancés, la greffe de cornée (« kératoplastie ») devient la seule solution envisageable. Il existe aujourd’hui deux formes principales de greffe de cornée : la kératoplastie transfixiante et les greffes lamellaires. Elles nécessitent toutes les deux un donneur de cornée décédé et la procédure administrative liée à cette intervention est extrêmement codifiée et encadrée.
La kératoplastie transfixiante est la technique la plus ancienne et la plus lourde, qui vise à remplacer la partie de cornée atteinte dans toute son épaisseur.
A l’inverse, lors d’une greffe lamellaire, moins invasive, le but est de ne remplacer que les couches abîmées, en conservant les tissus sains. On parle de greffe lamellaire antérieure lorsqu’il s’agit de remplacer un stroma pathologique. Pour d’autres pathologies, la greffe est postérieure : c’est alors l’endothélium qui est concerné, comme notamment pour le traitement de la dystrophie de Fuchs.
Les greffes antérieures peuvent de plus être superficielles si seules les couches les plus externes du stroma sont atteintes (greffes SALK : « Superficial Anterior Lamellar Keratoplasty »). Pour leur part, les greffes profondes, plus fréquentes, sont désignées par les acronymes « DALK » (« Deep Anterior Lamellar Keratoplasty » en anglais) ou « KLAP » (Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde) en français. De façon générale, les kératocônes, traités par greffe KLAP ou par kératoplastie transfixiante selon les cas, représentent environ 1/3 des indications des greffes cornéennes. Il s’agit de la greffe humaine la plus fréquente, avec près de 5000 interventions chaque année en France.
Dans quel cas de kératocône avoir recours à une greffe de cornée ?
Le kératocône est une pathologie potentiellement évolutive, même si sa progression ne suit pas un schéma identique d’un patient à un autre ou régulière dans le temps.
A ces premiers stades, le kératocône peut être pris en charge de façon médicale, par le port de verres correcteurs, lunettes puis lentilles.
Pour freiner l’évolution du kératocône, un traitement chirurgical, dit « cross linking », peut aussi être pratiqué. Si la maladie progresse néanmoins vers des stades plus graves, la pose d’anneaux intra cornéens peut alors être envisagée.
Enfin, c’est dans les formes les plus graves, notamment quand la cornée s’opacifie ou quand il existe un risque d’œdème ou de perforation spontanée, que la greffe doit être envisagée. La procédure, greffe transfixiante ou lamellaire, est choisie par le praticien, en fonction des résultats du bilan préopératoire.
Comment se passe la greffe de cornée ?
Greffe de cornée en pratique
La première étape du traitement est administrative et consiste en l’inscription du patient sur la liste nationale des receveurs autorisés.
Le temps d’attente du greffon varie ensuite de quelques semaines à quelques mois.
L’intervention dure entre 60 et 90 minutes, sous anesthésie parfois locale, plus fréquemment générale.
Il faut prévoir 3 à 6 jours d’hospitalisation.
Enfin, les deux yeux ne sont jamais opérés en même temps : 2 interventions sont nécessaires, espacées de quelques mois.
Déroulement de la greffe de cornée
L’intervention se déroule sous microscope.
Elle comporte deux phases principales, la première consistant à préparer le greffon. Pour cela, le chirurgien prélève sur la cornée donneuse un disque de quelques millimètres de diamètre. Selon les cas, kératoplastie transfixiante ou greffe lamellaire, ce prélèvement concerne tout ou partie de l’épaisseur cornéenne.
Ensuite, un blépharostat, petit écarteur oculaire, est mis en place. Le praticien prépare alors l’œil du patient à la réception du greffon, en y aménageant une loge cornéenne circulaire, là encore d’épaisseur variable en fonction du type de greffe réalisée.
Une fois le greffon inséré, les sutures nécessaires sont réalisées avant la pose d’un pansement et la mise en place d’une coque protectrice.
Suites opératoires et post-opératoires de la greffe de cornée
Après l’intervention, le fragment de cornée malade prélevée est systématiquement envoyé pour analyse à un laboratoire d’anatomopathologie.
Pratiquement, les suites opératoires d’une greffe de cornée ne sont pas vraiment douloureuses. Il existe néanmoins une gêne temporaire, qui se traduit par un larmoiement, une sensibilité accrue à la lumière et des difficultés à ouvrir l’œil.
Le patient doit impérativement éviter de se frotter l’œil, qui doit être couvert toutes les nuits par la coque protectrice pendant une semaine au moins.
Le traitement médical prescrit est souvent long, de 3 à 12 mois. Il est constitué de collyres aux effets cicatrisants, antibiotiques et anti-inflammatoires. Ces derniers, à base de cortisone, sont essentiels pour limiter les risques de rejet de greffe.
Risques et complications de la greffe de cornée
Comme pour tout acte chirurgical il existe des risques, aussi minimes soient-ils, et des complications sont en théorie possibles. Dans le cas d’une greffe de cornée, il s’agit en particulier du rejet de greffe et d’infections post-opératoires (endophtalmies).
Question fréquente : Est-il envisageable de pratiquer une greffe de cornée à titre préventif, alors que le port de lentilles permet encore une prise en charge satisfaisante du kératocône ?
Non. Et ce pour des raisons administratives et médicales. En premier lieu, légalement, seuls les patients dont l’acuité visuelle est non améliorable par le port de verres correcteurs peuvent être inscrits sur la liste d’attente pour un greffon cornéen. Par ailleurs, médicalement, il s’agirait d’une décision inconsidérée : dans bien des cas, le port de lentilles constitue une solution satisfaisante de manière définitive. Le kératocône, loin de là, n’atteint pas systématiquement des stades où la greffe de cornée devient indispensable. Pour rappel, son évolution est notamment quasi inexistante chez les patients âgés de plus de 30 ans.
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