Kératocône : cross linking

Chez certains patients, la cornée, normalement sphérique, peut progressivement prendre une forme conique, sous l’effet d’une pathologie appelée « kératocône ». Le « cross linking » est une méthode qui permet de freiner l’évolution de cette affection, qui engendre de l’inconfort et des troubles de la vision.

Cross linking pour le kératocône : qu’est-ce que c’est ?

La cornée est une lentille naturelle, au même titre que le cristallin. Transparente, normalement bombée de manière régulière, elle a pour rôle de modifier la direction des rayons lumineux pour qu’ils viennent se focaliser à la surface de la rétine.

Le kératocône est une pathologie cornéenne rare, qui touche environ 1 individu sur 2000, et aux origines encore mal comprises. Cette maladie dégénérative se traduit par des changements de la courbure de la cornée, celle-ci devenant peu à peu conique et non plus sphérique.

Les symptômes sont divers (vue brouillée, images multiples ou déformées, mauvaise vision lointaine, stries, hyper photosensibilité, maux de tête, fatigue visuelle…), associés à de l’astigmatisme et parfois de la myopie.

Maladie évolutive, le kératocône peut exister à des stades relativement légers ou, au contraire, lourds, avec notamment une opacification de la cornée. Non linéaire, ayant souvent lieu par à-coups, la progression de cette affection se fait principalement avant 30 ans, sans forcément atteindre les stades les plus tardifs.

Pour les patients atteints de kératocône relativement peu avancé, le port de lunettes ou de lentilles adaptées peut s’avérer suffisant à redonner une meilleure vision et retrouver davantage de confort visuel.

Quand la pathologie est évolutive, que la cornée prend une forme de plus en plus conique, un traitement chirurgical peut en plus être conseillé. Il s’agit du « cross linking ». Son but est de renforcer la cohésion des fibres de collagène constitutives du stroma cornéen, couche intermédiaire de la cornée, située entre l’épithélium superficiel et l’endothélium, plus profond. Ce sont ces fibres de collagène qui, par leur agencement, assurent la transparence et la forme de la cornée. En multipliant les liaisons chimiques entre les fibres, grâce à des rayons produits par un faisceau laser ultraviolets combinés à de la vitamine B2 (riboflavine), le cross linking permet dans certains cas de ralentir la progression du kératocône.

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Dans quel cas avoir recours au cross linking ?

La prise en charge du kératocône prend des formes variées, en fonction du degré d’avancement de la pathologie. Dans les premiers stades de la maladie, le port de lunettes, puis de lentilles, constitue une solution suffisante. Parfois, lorsque l’affection progresse davantage, il devient nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale. Il peut s’agir de poser des anneaux intra-cornéens ou, dans les stades les plus graves, de procéder à une greffe de la cornée.

Le but du cross linking est de freiner l’évolution de la pathologie, pour que le patient n’ait pas à subir de chirurgie plus lourde et que le port de verres correcteurs soit suffisant. D’une certaine manière, il s’agit de gagner du temps : après 30 ans, l’évolution du kératocône s’arrête dans l’immense majorité des cas. Un patient plus jeune traité par cross linking a donc des chances significatives d’échapper définitivement à la pose d’anneaux intra cornéens ou à la réalisation d’une greffe.

Comment se passe le cross linking ?

 

Le cross linking en pratique

Le cross linking s’adresse aux sujets porteurs de verres correcteurs et dont le kératocône est en phase évolutive. Cependant, ces conditions ne suffisent pas à rendre le cross linking réalisable. Ainsi, un bilan préopératoire permet de s’assurer de l’éligibilité de chaque patient au protocole opératoire. Il consiste notamment à vérifier que la cornée présente une épaisseur (400 microns minimum) et une transparence suffisante pour rendre le traitement intéressant. L’intervention ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle est réalisée sous anesthésie locale, par instillation de collyre, et dure moins d’une heure.

 

Déroulement

Après anesthésie, le praticien se donne accès au stroma cornéen en retirant l’épithélium. Il existe pour cela deux méthodes possibles.

Le chirurgien peut procéder manuellement, en pelant délicatement cette couche superficielle.

Dans d’autres cas, un laser particulier (laser Excimer) est utilisé. La vitamine B2 est alors instillée très régulièrement pendant 30 minutes, pour permettre sa pénétration dans le stroma cornéen.

Une fois cette phase de préparation achevée, la cornée est alors exposée au rayonnement ultraviolet pendant quelques minutes, pour permettre l’établissement de liaisons chimiques supplémentaires entre les fibres de collagène. En fin d’intervention, une lentille souple est alors mise en place en guise de pansement.

Suites opératoires et post-opératoires

Après l’intervention, un traitement médical post-opératoire à base de collyres lubrifiants et anti-inflammatoires est prescrit pour environ un mois.

Sans parler de douleurs, le patient opéré ressent fréquemment une gêne oculaire pendant quelques jours.

Il est par ailleurs normal que l’acuité visuelle baisse transitoirement, souvent pendant près d’un mois. L’amélioration est ensuite progressive et, au final, le port de lunettes ou de lentilles est mieux toléré chez la plupart des sujets.

Enfin, le kératocône et son évolution doivent être surveillés régulièrement, même si le patient a été traité par cross linking.

Risques et complications du cross linking pour traiter le kératocône

Les complications du cross linking sont rares, ne dépassant pas 2 à 3% des cas. Néanmoins, des infections cornéennes post opératoires sont parfois observées. Par ailleurs, l’efficacité du traitement peut s’avérer insuffisante à freiner l’évolution du kératocône. Dans les cas de complications les plus graves, une opacification centrale de la cornée a parfois été rapportée, nécessitant une greffe ultérieure.

Question fréquente : que faut-il penser des méthodes alternatives de cross linking, où l’épithélium cornéen n’est pas retiré ?

Au prime abord, cela peut sembler séduisant car il s’agirait alors d’une intervention chirurgicale moins invasive et traumatisante pour les structures oculaires. Néanmoins, l’efficacité de ces techniques alternatives est encore sujette à caution et la méthode classique, en enlevant l’épithélium cornéen, reste aujourd’hui préférable, à des fins d’efficacité.

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