Laser Excimer : définition et prix

Le laser Excimer a révolutionné la chirurgie réfractive depuis les années 90. Il offre de nombreux avantages, peu d’inconvénients et fait l’objet d’améliorations et d’innovations régulières.

Qu’est-ce le laser Excimer ?

Le laser Excimer a joué un rôle primordial dans le développement de la chirurgie réfractive, qu’il a largement contribué à sécuriser. C’est un laser à ultraviolet, dont les prémices datent des années 70 et dont l’usage en ophtalmologie s’est considérablement développé depuis les années 90.

Il tire son nom de la réunion de deux mots qui expliquent son principe de fonctionnement :

  • « dimère », qui désigne l’assemblage de deux molécules ;
  • « excitation » qui évoque le fait de sortir de l’état de repos pour accéder à un état d’énergie supérieure : en l’occurrence, le milieu d’excitation du laser Excimer est gazeux.

 

Le laser Excimer est constitué de plusieurs éléments :

  • Une cavité laser, qui fonctionne grâce à un mélange de deux gaz : la fluorine et l’argon.
  • A la sortie de cette cavité, on trouve le trajet optique sur lequel se forme le faisceau laser.
  • Un système de délivrance, très important pour la chirurgie réfractive : il permet de remodeler le rayonnement généré et de le diriger très précisément par balayage sur la cornée selon le profil d’ablation souhaité.
  • Des modules additionnels qui permettent de sécuriser et de personnaliser la procédure : par exemple, un système Eye-Tracker qui suit les mouvements oculaires en cours d’intervention et permet une adaptation des tirs pour tenir compte de ces mouvements ou mini saccades.

 

Le système de balayage permet de délivrer le laser sous forme de « pulses », comme une succession de points d’impact qui vont sculpter la cornée avec précision, en fonction de sa forme initiale et de la correction à apporter. La plupart des lasers Excimer disponibles sur le marché aujourd’hui reposent sur ce principe.

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Laser Excimer et chirurgie réfractive

Depuis les années 90, le laser Excimer est couramment utilisé dans les deux procédures-phares de chirurgie réfractive au laser que sont la PKR (ou laser de surface) et le Lasik. Ces deux procédures reposent sur le même principe : remodeler la cornée avec minutie pour corriger les défauts de courbure dont elle peut être affectée et qui sont à l’origine de divers troubles visuels (astigmatisme, hypermétropie, myopie ou encore presbytie). La précision du geste est de l’ordre du quart de micron. D’où l’intérêt de l’utilisation du laser pour obtenir un fort degré de précision du geste.

Dans le cadre de la PKR, le laser Excimer est utilisé pour sculpter la surface de la cornée après un débridage manuel de la couche épithéliale. Il existe une variante de la PKR, appelée Trans-PKR, qui utilise le laser Excimer dès le début de la procédure pour photo-ablater l’épithélium, à la place du débridage manuel.

Dans le cadre de la procédure au Lasik, l’épithélium n’est pas pelé. La découpe d’une fine lamelle, de l’ordre de 130 microns environ d’épaisseur et 9 mm de diamètre, est pratiquée sur la surface de la cornée. Pour cela, il est utilisé soit un microkératome, instrument mécanique, soit un autre laser, le Femtoseconde, qui délivre des impulsions très rapides et offre une précision du geste extrême. Un volet cornéen est soulevé pour permettre l’accès aux couches plus profondes de la cornée, le stroma. C’est à ce stade que le laser Excimer intervient, pour sculpter la courbure de la cornée.

Dans tous les cas (PKR, Trans-PKR ou Lasik), le principe est le même : plusieurs tirs (ou « pulses ») d’ultraviolets sont émis, en discontinu, par le laser Excimer. Lorsque ces tirs entrent en contact avec le tissu cornéen, une photoablation se produit, c’est-à-dire une vaporisation d’environ un micromètre d’épaisseur. Les tirs sont répétés en une succession de points d’impact (les spots) qui permettent un remodelage précis de la cornée. Il peut être émis entre 100 et 500 spots par seconde.

Quels sont les avantages et les inconvénients du laser Excimer ?

Les avantages du laser Excimer sont bien connus, depuis longtemps :

  • Il repose sur une technologie (le balayage par points d’impacts rapprochés) qui offre des garanties incomparables de précision dans le modelage de la cornée, en fonction du trouble visuel concerné. Il permet également une personnalisation poussée puisqu’il peut s’adapter au plus près aux caractéristiques de chaque patient.
  • La technique est totalement indolore pour le patient pendant l’intervention, réalisée en ambulatoire et sous anesthésie topique, par gouttes de collyre anesthésiant.
  • Elle est rapide puisqu’il faut compter seulement entre 10 et 15 minutes pour une intervention sur les deux yeux.

 

Quant aux inconvénients du laser Excimer, ils sont peu nombreux et c’est d’ailleurs ce qui explique qu’il reste, depuis les années 90, la technique de référence :

  • Une sécheresse oculaire se manifeste dans les premiers temps post-opératoires et, dans de rares cas, peut persister pendant plusieurs mois. Mais elle peut être traitée grâce à des collyres lubrifiants.
  • Des halos ou éblouissements peuvent gêner le patient, là encore pendant plusieurs mois dans certains cas exceptionnels.
  • Selon l’ampleur des troubles visuels et les particularités de chaque patient, il n’est pas toujours possible d’obtenir une correction parfaite du défaut oculaire, ce qui peut amener le patient à devoir porter des lunettes malgré la chirurgie. Dans ce cas, des retouches secondaires sont possibles.

Zoom sur le plateau technique

Le plateau technique est aujourd’hui principalement constitué de neuf plateformes, anciennes ou récentes, qui reposent sur le même rayonnement mais offrent des variantes selon le type de correction à réaliser et la technologie de balayage privilégiée.

  • La plupart des plateformes reposent sur un balayage par spots (Allegreto Wavelight, Zeiss Meditec, Schwind Amaris, Bausch and Lomb TENEO 2).
  • Une plateforme (Nidek) repose sur le principe d’un balayage par fente rotative.
  • Une plateforme (laser VISX) utilise un faisceau plein au lieu d’un balayage.

 

Des plateformes anciennes côtoient donc sur le marché des plateformes plus récentes, mais quasiment toutes ont intégré les dernières innovations, comme la mesure en temps réel de l’épaisseur cornéenne résiduelle ou le dispositif d’Eye-Tracker qui permet de détecter les mouvements oculaires en cours d’opération et de s’y adapter.

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