Histoire de la chirurgie de la cataracte

Le traitement de la cataracte est l’acte chirurgical le plus pratiqué dans le monde, avec notamment plus de 800 000 opérations réalisées chaque année en France. Il a pourtant fallu des milliers d’années d’errances techniques et d’incompréhension pour qu’enfin, au milieu du 20ème siècle, la phaco-émulsification et les progrès en matière d’implants marquent l’avènement de la chirurgie moderne de la cataracte.

Chirurgie de la cataracte : les prémices

Encore aujourd’hui, la cataracte non traitée est à l’origine d’environ 50% des cas de cécité dans le monde. Cette pathologie est connue depuis des milliers d’années, même si ses causes exactes sont longtemps restées incomprises. Au cours de cette longue période, ce n’était qu’à ses stades ultimes, lorsque la pupille des individus atteints apparaissait d’un blanc laiteux, que la cataracte était détectée.

Pour certains, c’est 4000 ans avant JC qu’a eu lieu la première tentative de traitement chirurgical. Néanmoins, les premières preuves tangibles et documentées datent de -800. Elles placent les premiers essais en Inde et les attribuent à un médecin nommé Maharshi Sushruta. Il rédige à l’époque un traité, dans lequel il décrit la technique dite « de l’abaissement ». Rudimentaire, elle consiste à utiliser une aiguille pour pousser le cristallin en arrière et le faire tomber dans la cavité vitréenne.

L’abaissement du cristallin a ensuite constitué la méthode de base pendant des siècles à travers le monde. Des traces en ont été retrouvées en Egypte, en Chine, ou encore peu de temps après JC, sous le règne de Néron, à Rome. Extrêmement douloureuse, car sans anesthésie, dangereuse et source d’infections dans des proportions élevées, puisque réalisée sans aucunes règles d’asepsie, la technique de l’abaissement du cristallin a été utilisée en Europe jusqu’au milieu du 18ème siècle. Elle était alors pratiquée par les barbiers itinérants, chirurgiens à leurs heures perdues, puisque ces deux métiers étaient à l’époque regroupés au sein de la même corporation.

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18ème siècle : progression des connaissances et des techniques opératoires

Si la technique opératoire de la cataracte n’a pas sensiblement évolué avant le 18 ème siècle, les connaissances ont néanmoins progressé.

Petit à petit, le fonctionnement de l’œil a été mieux compris, notamment grâce aux travaux de Kepler (1571-1630), célèbre astronome, mais aussi fondateur de la science optique. C’est lui qui met en évidence le rôle de réfraction du cristallin, pour que les rayons lumineux viennent se focaliser sur la rétine.

Plus tard, en 1705, Michel Brisseau (1676-1743), médecin major des hôpitaux du roi de France, grâce à ses autopsies, comprend que la cataracte correspond à l’opacification du cristallin.

Pour sa part, à partir de 1750, le chirurgien français Jacques Daviel réalise les premières extractions du cristallin pour soigner la cataracte. La méthode consiste alors à pratiquer une large incision cornéenne et, d’une certaine manière, il s’agit des balbutiements de la chirurgie actuelle. Bien sûr, les résultats étaient loin d’être parfaits. En effet, laissés sans cristallin, les patients devenaient très fortement hypermétropes. Par ailleurs, les infections (« endophtalmies ») étaient nombreuses, car l’incision n’était pas suturée.

L’apparition des premières sutures cornéennes s’est faite plus tard, au milieu du 19 ème siècle. Elle a permis de diminuer le taux d’infections, même s’il avoisinait encore les 10%, contre moins de 0,5% aujourd’hui.

Cataracte : avènement de la chirurgie moderne

A la fin du 19 ème siècle, la chirurgie dans son ensemble a bénéficié des progrès en matière de sédation. Par ailleurs, les outils sont plus fins et plus précis qu’auparavant. Ainsi, de façon générale, les interventions chirurgicales sont plus efficaces. Puis, dans les années 30, Fleming découvre la pénicilline, le premier antibiotique. Le traitement d’infections éventuelles devient donc possible.

 

Bref, tout est réuni pour que naisse la chirurgie moderne de la cataracte. C’est finalement le cas en 1967, grâce au docteur américain Charles Kelman. Jazzmen, producteur de comédies musicales, il est surtout connu pour être un scientifique de haut vol, père de la phaco-émulsification. C’est en particulier cette enjambée technique qui lui a valu de nombreuses distinctions, même si ses travaux sur les implants oculaires et d’autres techniques chirurgicales ont aussi retenu l’attention de la communauté médicale.

La phaco-émulsification

La phaco-émulsification consiste à désagréger le cristallin avant d’en extraire les fragments, plutôt que de procéder à l’extraction de la lentille intègre. Cela se fait en utilisant une minuscule sonde qui vibre à une fréquence ultrasonique.

Le premier intérêt consiste en la réduction de la taille de l’incision cornéenne nécessaire. Aujourd’hui elle n’excède jamais 3 millimètres, alors que le diamètre du cristallin est en moyenne de 12 mm.

L’autre avantage de la phaco-émulsification est de pouvoir conserver la partie postérieure du sac cristallin. Il s’agit d’une capsule naturelle qui contient le cristallin. S’il est nécessaire d’en découper la face antérieure pour procéder à l’extraction, sa face la plus profonde est épargnée par l’intervention. Laissée en place, elle constitue ainsi une barrière naturelle au contact du corps vitré et permet de limiter le risque infectieux. C’est aussi la conservation de la partie postérieure du sac cristallin qui permet de fournir un support à l’implant oculaire introduit en fin d’intervention pour remplacer le cristallin opacifié.

Les progrès techniques en termes de lentilles artificielles ont démarré peu de temps après l’invention de la phaco-émulsification par le docteur Kelman et n’ont ensuite jamais stoppé.

Aujourd’hui, grâce aux progrès réalisés pendant des siècles, la chirurgie moderne de la cataracte permet donc de soigner cette pathologie tout en corrigeant les défauts de visions qui préexistent chez le patient.

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